入会のご案内

正会員入会方法

ライソゾーム病の患者及びその子供達を持つご家族と親睦、交流を深めながら皆で助け合い、支え合えながら疾患の克服や患者のQOLの向上を目指しています。会の活動にご理解頂き子供達の未来の為に一緒に活動していただけるご家族ならご入会いただけます。

正式な入会に際しては、入会申込返信メールにご了承いただきたい事項を記載させて頂いています。
ご理解頂きご入会いただければと思います。ぜひお気軽にご入会いただき患者家族同士の親睦・交流を深めましょう。

申込みは、申込用紙フォーマット（PDF）の郵送またはweb入力フォームの入力のいずれかで受け付けています。
お申し込み時に入会金及び年会費下記の口座に振り込み願います。

事前に電話やメールでの連絡も受けておりますので、ご質問等ありましたらご連絡下さい。

会費について

会費	入会金　2,000円 年会費　3,000円
振込先	金融機関名 : 三井住友銀行 支店        : 浜松町支店 (店番号 679) 加入者名   : 日本ムコ多糖症患者家族の会 (ニホンムコタトウショウカンジャカゾクノカイ) 口座番号 普通口座 : 7952447

連絡先

電話番号：03-6721-8342（FAXはありません）
所在地 ：〒105-0022 東京都港区海岸1丁目2番20号　汐留ビルディング3階
e-mail：ｍｐｓ＿ｏｆｆｉｃｅ＜ａｔ＞ｍｐｓ－ｊａｐａｎ．ｓａｋｕｒａ．ｎｅ．ｊｐ
※すべて半角に、＜ａｔ＞は@に書き換えてください。

入会申込

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記入項目
入会申込年月日
申込者氏名（ふりがな）、住所、電話番号
患者氏名（ふりがな）、病名、男・女、生年月日
現在の状況　等

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